질병 보험 청구 시 알아야할 질병 코드 번호, 질병 코드 검색 방법

보험 청구를 하려고 병원에서 받은 진단서를 보니 이상한 영어와 숫자가 적혀있더라고요. 저도 처음엔 이게 뭔지 몰라서 당황했어요. 알고 보니 이게 바로 **질병 코드**라는 거였습니다. 이 작은 코드 하나가 보험금 지급 여부를 결정하는 중요한 열쇠라니, 정말 놀랐어요.

 

질병 코드 번호, 질병 코드 검색 방법

 

 

질병 코드란 무엇인가요

**질병 코드**는 한국표준질병사인분류(KCD, Korean Classification of Diseases)에 따라 모든 질병과 외상, 사인 등을 알파벳과 숫자로 체계적으로 분류한 기호예요. 세계보건기구(WHO)의 국제질병분류기호를 바탕으로 우리나라 실정에 맞게 개정한 것이랍니다.

현재 제7차 개정판인 **KCD-7**이 사용되고 있으며, 의료기관에서는 이 코드를 통해 진단서, 처방전, 각종 병원 관련 서류에 질병명을 표기하고 있어요. 보험회사들도 이 질병 코드를 기준으로 보험금 지급 범위, 보상 대상, 면책 사유 등을 구분하고 있습니다.

구분	코드 범위	주요 질병 분류
A00-B99	감염성 및 기생충성 질환	결핵, 바이러스성 간염, 코로나19 등
C00-D48	종양	악성신생물(암), 양성종양 등
I00-I99	순환계통의 질환	고혈압, 심근경색, 뇌졸중 등
K00-K93	소화계통의 질환	위염, 충치, 담석증 등

 

질병 코드 위치

 

보험 청구 시 질병 코드가 중요한 이유

제가 실제로 경험한 일인데요. 어깨 통증으로 병원에 갔을 때 의사선생님이 **"어깨충돌증후군"**이라고 진단하셨어요. 처음엔 단순한 어깨 아픔이라고 생각했는데, 진단서에 적힌 질병 코드를 확인하고 보험사에 문의해보니 수술비와 입원비를 보장받을 수 있다는 걸 알게 됐습니다.

 

보험회사는 질병 코드를 통해 다음과 같은 사항들을 판단해요.

 

보험금 지급 여부 결정

암보험의 경우 **C코드**(악성신생물)가 있어야 진단비를 받을 수 있어요. 예를 들어 위암의 경우 C16 코드가 있어야 하고, 양성종양인 D코드로는 암 진단비를 받을 수 없답니다.

 

보상 범위와 금액 산정

같은 수술이라도 질병 코드에 따라 보험금이 달라져요. 예를 들어 단순한 충치 치료(K02)와 복잡한 구강암 수술(C코드)은 보상 금액이 천차만별이에요.

 

면책 사유 확인

일부 질병 코드는 보험 약관에서 **면책 사유**로 지정되어 있어요. 특히 선천성 질환이나 정신질환 관련 코드는 보장에서 제외되는 경우가 많답니다.

 

질병 코드 검색 방법

질병 코드를 찾는 방법은 생각보다 간단해요. 제가 자주 사용하는 방법들을 소개해드릴게요.

 

KOICD 질병분류정보센터 이용

KOICD는 한국표준질병사인분류 정보를 제공하는 공식 사이트예요. 여기서 질병명을 검색하면 해당하는 코드를 찾을 수 있어요.

검색 방법	이용 방법	장점
통합 검색	질병명 직접 입력	빠르고 간편함
상세 검색	제목, 본문, 동의어 선택	정확한 결과 제공
분류표 검색	카테고리별 탐색	체계적 검색 가능
색인 검색	알파벳 순서로 검색	정확한 코드명 확인

 

 

 

 

병원 서류에서 직접 확인

가장 확실한 방법은 **진단서나 처방전**에 기재된 질병 코드를 직접 확인하는 거예요. 진단서, 통원확인서, 처방전, 소견서 등에는 반드시 질병분류코드가 기재되어 있어야 한답니다.

 

모바일 앱 활용

요즘엔 스마트폰으로도 쉽게 질병 코드를 검색할 수 있어요. KOICD 모바일 페이지나 관련 앱들을 이용하면 언제든지 간편하게 코드를 확인할 수 있답니다.

 

보험 청구 시 필요한 서류와 주의사항

보험 청구를 할 때는 **질병분류코드가 기재된 서류**가 꼭 필요해요. 제가 보험 청구를 하면서 경험한 필수 서류들을 정리해드릴게요.

 

필수 제출 서류

**진단서**에는 반드시 한국질병분류번호가 보여야 해요. 진료비 영수증과 진료비 세부내역서도 함께 준비하세요. 2015년부터는 실손의료보험 통원의료비의 경우, 3만원 초과 10만원 이하 청구 시 **처방전(질병분류코드 기재)**으로 다른 서류를 대체할 수 있어요.

질병 코드 변경 시 대응 방법

가끔 보험사에서 질병 코드에 대해 이의를 제기하는 경우가 있어요. 의사마다 다른 의학적 소견이나 판단으로 인해 본래 받았던 코드가 변경될 수 있거든요. 이런 경우를 대비해서 **현장심사나 의료자문** 절차 안내를 받으면 미리 준비를 해두는 게 좋아요.

보험 종류	주요 확인 코드	보장 내용
암보험	C코드(악성신생물)	진단비, 수술비, 항암치료비
실손보험	모든 질병 코드	입원비, 통원비, 약제비
치아보험	K코드(구강 질환)	충치치료, 임플란트, 틀니
상해보험	S, T코드(외상)	골절, 탈구, 화상 등

 

질병 코드 확인 시 꿀팁

보험 청구 전에 KOICD 사이트에서 **"가능한 보험담보"** 메뉴를 이용해보세요. 진단서의 한국질병분류번호를 입력하면 어떤 보험에서 보장 가능한지 미리 확인할 수 있어요. 이렇게 하면 불필요한 청구나 거절을 미리 방지할 수 있답니다.

 

결론

질병 코드는 단순한 숫자와 알파벳의 조합이 아니라, **보험금 지급을 결정하는 중요한 열쇠**예요. 병원에서 받은 진단서나 처방전에 적힌 질병 코드를 꼼꼼히 확인하고, KOICD 같은 공식 사이트를 활용해서 미리 보장 가능 여부를 체크해보세요.

 

특히 보험 청구 시에는 **질병분류코드가 정확히 기재된 서류**를 준비하는 것이 가장 중요해요. 만약 보험사에서 질병 코드에 대해 이의를 제기한다면, 당황하지 말고 전문가의 도움을 받아서 대응하시길 바라요.

 

건강이 최우선이지만, 혹시 모를 상황에 대비해서 **질병 코드에 대한 기본 지식**을 갖고 계시면 보험금 청구가 훨씬 수월해질 거예요. 여러분의 소중한 보험료가 필요할 때 제대로 보장받을 수 있도록, 오늘 알려드린 내용들을 잘 기억해두시기 바랍니다.